Приложение 1
к Положению о порядке
проведения анкетирования
граждан и работников в
учреждении здравоохранения
«11-я городская поликлиника»
АНКЕТА
для анкетирования граждан
в учреждении здравоохранения «11-я городская поликлиника»
НАМ ВАЖНО ЗНАТЬ ВАШЕ МНЕНИЕ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАООХРАНЕНИЯ
«11-Я ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА»!
ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ЕСЛИ ТАКОВОЕ ИМЕЕТСЯ) (заполняется по желанию)
- УКАЖИТЕ ВАШ ВОЗРАСТ (количество полных лет) __________________________
- УКАЖИТЕ ВАШ ПОЛ (нужное подчеркнуть):
мужской
женский
- УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ МЕДИЦИНСКИМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ В ПОЛИКЛИНИКЕ? (нужное подчеркнуть)
да
нет
- КАК ЧАСТО ВЫ ПОСЕЩАЕТЕ ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)
1 раз в неделю
1 раз в месяц
1 раз в 6 месяцев
1 раз в год
свой вариант ответа ____________________________________________________________
- С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ВЫ ОБРАЩАЕТЕСЬ В ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)
диагностика и лечение
профилактический медицинский осмотр
выписка лекарственных препаратов
прохождение диспансеризации
получение выписки из медицинских документов
свой вариант ответа ____________________________________________________________
- КАКАЯ ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ПОПАСТЬ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ ДЛЯ ВАС ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ? (нужное подчеркнуть)
при посещении поликлиники через стол справок
через интернет, Инфокиоск
по телефону колл-центра
врачом-специалистом на приеме
свой вариант ответа ____________________________________________________________
- УДАЛОСЬ ЛИ ВАМ ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ ПРИ ПЕРВОМ ОБРАЩЕНИИ В ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)
да
нет
свой вариант ответа ____________________________________________________________
- ПРИ ОТСУТСТВИИ ТАЛОНА НА ПРИЕМ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ НА МОМЕНТ ВАШЕГО ОБРАЩЕНИЯ БЫЛО ЛИ ПРЕДЛОЖЕНО ВАМ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ РЕШЕНИЕ ДАННОГО ВОПРОСА? (нужное подчеркнуть)
да
нет
если «да», то какое _______________________________________________________
- БЫЛИ ЛИ У ВАС СЛОЖНОСТИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ТЕЛЕФОННОГО ЗВОНКА В ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)
да
нет
если «да», то какие ______________________________________________________
- СКОЛЬКО ВЫ ПРОВЕЛИ ВРЕМЕНИ, ОЖИДАЯ ПРИЕМ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА? (нужное подчеркнуть)
до 15 мин
до 30 мин
до 1 часа
более 1 часа
- УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ УСЛОВИЯМИ ОЖИДАНИЯ ПРИЕМА ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА (НАЛИЧИЕ СВОБОДНЫХ МЕСТ, ЧИСТОТА)? (нужное подчеркнуть)
да
нет
затрудняюсь ответить
свой вариант ответа ____________________________________________________________
- УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАННОЙ ВАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ? (нужное подчеркнуть)
удовлетворен
удовлетворен частично
неудовлетворен
свой вариант ответа ____________________________________________________________
- СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ УДЕЛИЛ ВАМ ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ, КОТОРОГО ВЫ ПОСЕЩАЛИ? (нужное подчеркнуть)
до 10 минут
10-20 минут;
20-30 минут;
более 30 минут
- ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ, КОТОРОГО ВЫ ПОСЕЩАЛИ:
был внимателен, уделил должное внимание Вашей проблеме;
торопился, был невнимателен;
свой вариант ответа ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
- КАК БЫ ВЫ ОЦЕНИЛИ РАБОТУ ПОЛИКЛИНИКИ В ЦЕЛОМ? (нужное подчеркнуть)
хорошо
отлично
удовлетворительно
дайте оценку по десяти бальной шкале от 1 до 10 (1балл - самый низкий уровень удовлетворенности, 10 баллов - самый высокий уровень удовлетворенности)__________________
- ВОЗНИКАЛИ ЛИ У ВАС ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ В ПОЛИКЛИНИКЕ? КАК ОНИ РАЗРЕШИЛИСЬ?
да
нет
если «ДА», то как они разрешались________________________________________________
______________________________________________________________________________
- СОБЛЮДАЛИСЬ ЛИ НОРМЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ ПРИ ОБЩЕНИИ С ВАМИ СО СТОРОНЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЯ?
да
нет
- СТАЛКИВАЛИСЬ ЛИ ВЫ С ПРОБЛЕМОЙ ПОЛУЧЕНИЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА НЕОБХОДИМОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИЮ?
да
нет
- ПРЕДЛАГАЛИ ЛИ ВАМ ОПЛАТИТЬ ОКАЗЫВАЕМУЮ ВАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ?
да
нет
- УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ? (нужное подчеркнуть):
удовлетворен
частично удовлетворен
неудовлетворен
почему ______________________________________________________________________
- ОТМЕЧАЕТЕ ЛИ ВЫ ИЗМЕНЕНИЯ В РАБОТЕ ПОЛИКЛИНИКИ? (нужное подчеркнуть):
улучшение
без изменений
ухудшение
если «ухудшение», укажите в чем _______________________________________________
___________________________________________________________________________________
- С ЦЕЛЬЮ РЕШЕНИЯ ВОЗНИКШИХ У ВАС ВОПРОСОВ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ ВАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ, ОБРАЩАЛИСЬ ЛИ ВЫ К ЗАМЕСТИТЕЛЯМ ГЛАВНОГО ВРАЧА, ГЛАВНОМУ ВРАЧУ?
ЕСЛИ НЕ ОБРАЩАЛИСЬ, УКАЖАТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ОБРАЩАЛИСЬ. ЕСЛИ ОБРАЩАЛИСЬ, УКАЖИТЕ РЕЗУЛЬТАТ ВАШЕГО ОБРАЩЕНИЯ.
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- ПРИГЛАШАЛИ ЛИ ВАС К ЗАМЕСТИТЕЛЯМ ГЛАВНОГО ВРАЧА, ГЛАВНОМУ ВРАЧУ ДЛЯ РЕШЕНИЯ (РАЗЯСНЕНИЯ) ВОЗНИКШИХ У ВАС ПРОБЛЕМНЫХ ВОПРОСОВ ПРИ ПОСЕЩЕНИИ ПОЛИКЛИНИКИ?
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
24. ВАШИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ
____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________
БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В АНКЕТИРОВАНИИ!