Анкетирование граждан

Приложение 1

к Положению о порядке

проведения анкетирования

граждан и работников в

учреждении здравоохранения

«11-я городская поликлиника»

 

АНКЕТА

для анкетирования граждан

в учреждении здравоохранения «11-я городская поликлиника»

 

НАМ ВАЖНО ЗНАТЬ ВАШЕ МНЕНИЕ ОБ УЧРЕЖДЕНИИ ЗДРАООХРАНЕНИЯ

«11-Я ГОРОДСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА»!

 

ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО (ЕСЛИ ТАКОВОЕ ИМЕЕТСЯ) (заполняется по желанию)

 

  1. УКАЖИТЕ ВАШ ВОЗРАСТ (количество полных лет) __________________________
  2. УКАЖИТЕ ВАШ ПОЛ (нужное подчеркнуть):

мужской

женский

  1. УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ МЕДИЦИНСКИМ ОБСЛУЖИВАНИЕМ В ПОЛИКЛИНИКЕ? (нужное подчеркнуть)

да

нет

  1. КАК ЧАСТО ВЫ ПОСЕЩАЕТЕ ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)

1 раз в неделю

1 раз в месяц

1 раз в 6 месяцев

1 раз в год

свой вариант ответа ____________________________________________________________

  1. С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ВЫ ОБРАЩАЕТЕСЬ В ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)

диагностика и лечение

профилактический медицинский осмотр

выписка лекарственных препаратов

прохождение диспансеризации

получение выписки из медицинских документов

свой вариант ответа ____________________________________________________________

  1. КАКАЯ ФОРМА ПОЛУЧЕНИЯ ВОЗМОЖНОСТИ ПОПАСТЬ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ ДЛЯ ВАС ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЕЕ? (нужное подчеркнуть)

при посещении поликлиники через стол справок

через интернет, Инфокиоск

по телефону колл-центра

врачом-специалистом на приеме

свой вариант ответа ____________________________________________________________

  1. УДАЛОСЬ ЛИ ВАМ ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ ПРИ ПЕРВОМ ОБРАЩЕНИИ В ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)

да

нет

свой вариант ответа ____________________________________________________________

  1. ПРИ ОТСУТСТВИИ ТАЛОНА НА ПРИЕМ К ВРАЧУ-СПЕЦИАЛИСТУ НА МОМЕНТ ВАШЕГО ОБРАЩЕНИЯ БЫЛО ЛИ ПРЕДЛОЖЕНО ВАМ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ РЕШЕНИЕ ДАННОГО ВОПРОСА? (нужное подчеркнуть)

да

нет

если «да», то какое _______________________________________________________

  1. БЫЛИ ЛИ У ВАС СЛОЖНОСТИ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ТЕЛЕФОННОГО ЗВОНКА В ПОЛИКЛИНИКУ? (нужное подчеркнуть)

да

нет

если «да», то какие ______________________________________________________

  1. СКОЛЬКО ВЫ ПРОВЕЛИ ВРЕМЕНИ, ОЖИДАЯ ПРИЕМ ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА? (нужное подчеркнуть)

до 15 мин

до 30 мин

до 1 часа

более 1 часа

  1. УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ УСЛОВИЯМИ ОЖИДАНИЯ ПРИЕМА ВРАЧА-СПЕЦИАЛИСТА (НАЛИЧИЕ СВОБОДНЫХ МЕСТ, ЧИСТОТА)? (нужное подчеркнуть)

да

нет

затрудняюсь ответить

свой вариант ответа ____________________________________________________________

  1. УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ КАЧЕСТВОМ ОКАЗАННОЙ ВАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ? (нужное подчеркнуть)

удовлетворен

удовлетворен частично

неудовлетворен

свой вариант ответа ____________________________________________________________

  1. СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ УДЕЛИЛ ВАМ ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ, КОТОРОГО ВЫ ПОСЕЩАЛИ? (нужное подчеркнуть)

до 10 минут

10-20 минут;

20-30 минут;

более 30 минут

  1. ВРАЧ-СПЕЦИАЛИСТ, КОТОРОГО ВЫ ПОСЕЩАЛИ:

был внимателен, уделил должное внимание Вашей проблеме;

торопился, был невнимателен;

свой вариант ответа ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

  1. КАК БЫ ВЫ ОЦЕНИЛИ РАБОТУ ПОЛИКЛИНИКИ В ЦЕЛОМ? (нужное подчеркнуть)

хорошо

отлично

удовлетворительно

дайте оценку по десяти бальной шкале от 1 до 10 (1балл - самый низкий уровень удовлетворенности, 10 баллов - самый высокий уровень удовлетворенности)__________________

  1. ВОЗНИКАЛИ ЛИ У ВАС ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ В ПОЛИКЛИНИКЕ? КАК ОНИ РАЗРЕШИЛИСЬ?

да

нет

если «ДА», то как они разрешались________________________________________________

______________________________________________________________________________

  1. СОБЛЮДАЛИСЬ ЛИ НОРМЫ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ ПРИ ОБЩЕНИИ С ВАМИ СО СТОРОНЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ УЧРЕЖДЕНИЯ?

да

нет

  1. СТАЛКИВАЛИСЬ ЛИ ВЫ С ПРОБЛЕМОЙ ПОЛУЧЕНИЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА НЕОБХОДИМОЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, КОНСУЛЬТАЦИЮ?

да

нет

  1. ПРЕДЛАГАЛИ ЛИ ВАМ ОПЛАТИТЬ ОКАЗЫВАЕМУЮ ВАМ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ?

да

нет

  1. УДОВЛЕТВОРЕНЫ ЛИ ВЫ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ПОЛИКЛИНИКЕ? (нужное подчеркнуть):

удовлетворен

частично удовлетворен

неудовлетворен

почему ______________________________________________________________________

  1. ОТМЕЧАЕТЕ ЛИ ВЫ ИЗМЕНЕНИЯ В РАБОТЕ ПОЛИКЛИНИКИ? (нужное подчеркнуть):

улучшение

без изменений

ухудшение

если «ухудшение», укажите в чем _______________________________________________

___________________________________________________________________________________

  1. С ЦЕЛЬЮ РЕШЕНИЯ ВОЗНИКШИХ У ВАС ВОПРОСОВ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ ВАМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОЛИКЛИНИКЕ, ОБРАЩАЛИСЬ ЛИ ВЫ К ЗАМЕСТИТЕЛЯМ ГЛАВНОГО ВРАЧА, ГЛАВНОМУ ВРАЧУ?

ЕСЛИ НЕ ОБРАЩАЛИСЬ, УКАЖАТЕ, ПО КАКОЙ ПРИЧИНЕ НЕ ОБРАЩАЛИСЬ. ЕСЛИ ОБРАЩАЛИСЬ, УКАЖИТЕ РЕЗУЛЬТАТ ВАШЕГО ОБРАЩЕНИЯ.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

  1. ПРИГЛАШАЛИ ЛИ ВАС К ЗАМЕСТИТЕЛЯМ ГЛАВНОГО ВРАЧА, ГЛАВНОМУ ВРАЧУ ДЛЯ РЕШЕНИЯ (РАЗЯСНЕНИЯ) ВОЗНИКШИХ У ВАС ПРОБЛЕМНЫХ ВОПРОСОВ ПРИ ПОСЕЩЕНИИ ПОЛИКЛИНИКИ?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

24. ВАШИ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ РАБОТЫ ПОЛИКЛИНИКИ

____________________________________________________________________________________

 

______________________________________________________________

 

 

БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В АНКЕТИРОВАНИИ!